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長下肢装具を使用するときの注意点(私見)

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リハビリテーション
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こんにちは。physical太郎です。

今回は、完全なる私見ですが、長下肢装具を使用する際の注意点について考えていきます。

 

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当院にて

当院には、脳神経外科や回復期リハビリテーション病棟が設置されているので、リハビリテーション科としても脳卒中片麻痺の患者は多く担当します。

最近では多くの先生方が脳卒中リハビリという分野において、予後予測などの科学的知見を見出し、重度の麻痺を患ってしまっても、最終的には歩行が可能となる、なんて患者も増えている印象です。

 

脳卒中リハビリにおいて、重要視されているリハビリ方法の一つが、装具療法ですね。

特に長下肢装具は、麻痺が重度の方でもある程度の支持性を確保した上で歩行練習や立位練習ができるため、介助量の問題を解決し、神経学的論理をリハビリテーションに生かした理療法として使用する病院や施設が増えている現状です。

ですが、長下肢装具は、膝関節を中心にいくつかの関節を固定してまうため、特に歩行においてセラピストの介助方法1つで良くもなるし悪くもなる、というのが現状です。

当院でも、介助方法が上手な人と下手な人では、患者の歩容や歩行自立度も大きく異なる状況です。

 

見逃してはいけない代償動作

セラピストの介助は、もちろん転倒防止や麻痺側下肢の誘導など多くの意味を持ちますが、基本的にはいわゆる正常歩行に近い状態へ介助するのがベストです。

そのためには、長下肢装具を使用することでみられてしまう代償動作をなくす方向へ介助しなければなりません。

※今回は、長下肢装具を使用した後方介助歩行を想定して考えます。

重心が後方にある

これは良く言われますよね。

どうしても後方介助歩行をするような片麻痺者は、体幹の低緊張があったりと体幹の介助が必要となります。

セラピストが体幹を腕で固定するわけですが、後方から介助の場合は重心の位置がどうしてもセラピスト側へ引きつけやすい状態となります

すると床反力が適切には伝わらないですよね。

立脚前半相の股関節伸展が遅い

歩行を考える場合に、最近いわれるようになったのが倒立振り子の理論ですよね。

長下肢装具を装着していれば、膝折れすることなく下肢が1本の棒となるので前方への加速度がつけば自然と倒立振り子のように前方へは回転しやすくなります。

ところがです。

長下肢装具というのは片麻痺者にとっては、支持性が得られるとともに、寄りかかれるものなのです。

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立脚前半相の股関節伸展が遅い時は、長下肢装具に寄りかかってるだけなので、股関節伸展筋などの促通にはなっていないので注意が必要です。

立脚の前半相での股関節の側方スウェイ

シンプルに股関節外転筋や内腹斜筋の弱化などの原因があげられますが、それだけではありません。

長下肢装具をつけていると、振り出した時にどうしても内転位接地となりやすいんです。

片麻痺者は振り出した後のコントロールも難しいので、振り出してそのままおちていくイメージですね。

内転位が過度となれば、もちろん立脚期に骨盤が外側へスウェイしてしまいます

これは外転筋の弱さではなく、長下肢装具の接地位置の問題です。

立脚後半相が長い

長下肢装具を使用する理由の一つとして、CPGの賦活って聞きますよね。

そのトリガーの1つが腸腰筋と言われています。

なので股関節の伸展を出すのがポイントなのです。

TLAの研究でもより股関節の伸展が出た方が歩行効率が高いなんていわれてますね。

ですが、長下肢装具をつけた場合は少し異なります。

いわゆる正常歩行の立脚後半相というのは、股関節の伸展+フォアフットロッカーが重要となります。

長下肢装具というのは足趾の伸展が止められているものが多いため、股関節の伸展を長く取れば、フォアフットロッカーの機能を無視することになり、重心が急降下します。

するとどうなるかというと、反対側の下肢が屈曲位で接地し、振り出しが出来なくなり、ヒップハイカーと言われる骨盤を挙上して振り出すような代償を取ることになります。

 

 

私の介助方法

介助方法のコツは色々ありますが、今回は当院で見かける後方介助にて、特に私が意識していることを書きます。

歩行開始時の立位の確認

歩行開始前には、必ず患者の立位を確認します。

できれば介助を外した状態で立位を取らせ、その重心を崩さないようにセラピストの手を体幹と長下肢装具に合わせます。

これがずれていると、適切な床反力を与えることができません。

体幹の介助方法

私は体幹を介助する際には、ほぼ必ずセラピストの肘窩を患者の胸郭前外側に当て、セラピストの肩関節伸展内転の力を利用して体幹を支えます

理由の1つ目は、セラピストが疲れないようにです。よく見かけるのは、セラピストの手を患者の前胸部に当てて体幹が前に崩れないようにする介助方法です。しかしこれはセラピストの肘関節屈筋や手関節掌屈筋をフルに使用するため、筋肉痛になります。笑

理由2つ目は、麻痺側立脚期を誘導する際に体幹の位置を側方へ誘導しやすくするためです。セラピストの手を患者の前胸部に当てるやり方では、前への傾倒は介助できますが、側方への動揺を抑え、適切な位置へ誘導することが難しいです。

長下肢装具の持ち方

これはもちろん股関節の過度な外旋を止める方法です。

よく見かけるのは上からループを指で握って持つ方法ですが、これではセラピストの前腕回内筋群に疲労が著しいです。

私は、ループの中に手を手背面が前方を向くように突っ込みます。親指だけ出して握りしめます。同時に手関節の橈尺屈にて内転位接地を防ぐコントロールも共にできます。

指の位置

これは股関節の伸展具合を感じるために、親指を大腿骨頭の位置に当てています

そうすることで、股関節の伸展の不足、過度さが触覚でわかります。

立脚の前半相、後半相の意識

前半相にてしっかり立脚を作ったら、Mstにて反対側へ重心を誘導します

長下肢装具を装着すると、どうしても麻痺側の立脚期のみ集中してしまい、Tstとなっても重心は麻痺側によっているということがあります。そうなってしまうと、重心の急降下につながり、麻痺側下肢を振り出すのに代償が生じてしまいます。

 

 

 

 

 

@physical_taro

 

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